Duas idas por noite, todas as noites

São três da manhã. Acordas com vontade de urinar, vais à casa de banho meio a dormir, voltas para a cama e demoras a adormecer outra vez. Às cinco, a mesma coisa. Quando o despertador toca, parece que não dormiste.

Se isto te soa familiar, não estás sozinho. Acordar para urinar à noite é uma das queixas mais comuns nos homens a partir dos 45 anos, e também uma das mais desvalorizadas. Numa revisão de dezenas de estudos populacionais, entre 29% e 59% dos homens com mais de 70 anos acordavam duas ou mais vezes por noite para urinar. E não é exclusivo dos mais velhos: mesmo entre os 20 e os 40 anos, há homens que se levantam de forma regular.

A maioria assume que "é da próstata" ou "é da idade" e deixa ficar. O problema é que esta queixa não fica na casa de banho. Cada ida interrompe o sono, e o sono interrompido cobra no dia seguinte: cansaço, menos concentração, menos paciência, menos energia para treinar. Há ainda um risco de que pouco se fala. Levantar de noite, às escuras e meio a dormir, aumenta a probabilidade de cair: uma revisão sistemática publicada em 2019 encontrou um risco de quedas cerca de 20% maior em quem tem noctúria, sobretudo nas idades mais avançadas.

A boa notícia é que, na maioria dos casos, dá para perceber porque acontece. E quando percebes a causa, deixas de tentar resolver o problema errado.

O que é, afinal, a noctúria?

Noctúria é o nome técnico para acordar para urinar. A International Continence Society, a sociedade científica que define a terminologia nesta área, descreve a noctúria como o número de vezes que urinas durante o teu período principal de sono, desde que cada micção seja precedida e seguida de sono (ou da intenção de voltar a dormir).

Esta definição tem duas consequências práticas. A primeira: urinar antes de deitar não conta, e a primeira micção da manhã, quando te levantas para começar o dia, também não. A segunda é mais interessante: se acordas por outra razão (um barulho, o calor, uma preocupação) e aproveitas para ir à casa de banho, isso conta como noctúria. Mas o motivo pelo qual acordaste pode não ter nada a ver com a bexiga.

E é precisamente aqui que começa a confusão.

Três mecanismos, não um

Quando um homem acorda para urinar, quase sempre existe pelo menos um de três mecanismos em ação. Muitas vezes existem dois, ou até os três ao mesmo tempo.

1. Produzes urina a mais durante a noite. Durante o sono, o corpo deveria abrandar a produção de urina. Para isso, liberta uma hormona antidiurética (a vasopressina) que diz aos rins para guardarem água. Com a idade, este ritmo tende a perder força. Além disso, o líquido que se acumula nas pernas ao longo do dia volta à circulação quando te deitas, e os rins tratam de o eliminar. Quando a quantidade de urina produzida à noite é desproporcionada em relação ao total do dia, chamamos a isso poliúria noturna. É um dos mecanismos mais frequentes e, ironicamente, não tem nada a ver com a próstata.

2. A bexiga aguenta menos. Aqui a quantidade de urina pode ser normal, mas a bexiga dá sinal mais cedo. Pode ser uma bexiga hiperativa, que contrai antes de estar cheia; uma bexiga que não esvazia totalmente e por isso enche mais depressa; ou uma bexiga irritada por uma infeção, por excesso de cafeína ou por urina muito concentrada.

3. O sono interrompe por outra razão e a bexiga aproveita. Apneia do sono, insónia, dor, stress, um quarto quente ou barulhento. Acordas por causa disso, sentes a bexiga e vais. Tratar a bexiga, neste caso, é tratar o sintoma errado.

Perceber qual destes mecanismos está a pesar mais é o passo que quase sempre falta. E é o que separa um plano que funciona de meses a experimentar soluções ao acaso.

A próstata: às vezes culpada, nem sempre

A próstata é uma glândula do tamanho de uma noz que fica logo abaixo da bexiga e envolve a uretra, o canal por onde a urina sai. Com a idade, é muito comum que cresça. Este crescimento tem o nome de hiperplasia benigna da próstata e não é cancro.

Quando a próstata aumentada aperta a uretra, a urina tem mais dificuldade em sair. Os sinais típicos são um jato mais fraco, demora a começar, necessidade de fazer força, gotejamento no fim e a sensação de que a bexiga não ficou vazia. Se fica urina dentro da bexiga, ela enche mais depressa. E com o tempo, a própria bexiga muda: a parede fica mais espessa e mais irritável, o que traz urgência e idas mais frequentes, de dia e de noite.

Por isso sim, a próstata pode estar por trás da noctúria. Mas há um detalhe que muitos homens desconhecem: o tamanho da próstata nem sempre acompanha os sintomas, e há homens que tratam a próstata e continuam a acordar duas ou três vezes por noite. Nesses casos, quase sempre há outro mecanismo em jogo, muitas vezes a poliúria noturna ou um problema de sono.

No dia 2 de dezembro dedico um artigo inteiro à próstata aumentada: sintomas, avaliação e tratamentos.

Causas fora da bexiga

Esta é a parte que surpreende mais homens. Muitas das causas de acordar para urinar à noite estão longe da bexiga.

Apneia do sono. Ressonas alto, tens pausas na respiração (a tua parceira já te disse?) e acordas cansado mesmo depois de muitas horas na cama? Durante as pausas respiratórias, as alterações de pressão no peito fazem com que o coração liberte uma substância que leva os rins a eliminar mais sal e mais água. Resultado: mais urina durante a noite. Uma meta análise de 2015 mostrou que o tratamento da apneia com CPAP (o aparelho de pressão positiva usado durante o sono) reduziu de forma significativa o número de idas noturnas e o volume de urina produzido à noite.

Diabetes: Quando a glicose no sangue está alta, os rins eliminam o excesso e levam água consigo. A diabetes também pode afetar os nervos que controlam a bexiga. Sede intensa, urinar muito de dia e de noite, ou infeções urinárias repetidas são sinais para falar com o médico. Em novembro escrevo sobre diabetes e saúde pélvica masculina.

Medicação: Os diuréticos, usados na hipertensão e noutras situações, aumentam a produção de urina. Se forem tomados ao fim do dia, as idas noturnas aumentam. Nunca alteres o horário ou a dose por tua conta: fala com o médico que os receitou.

Pernas inchadas ao fim do dia: Se passas muitas horas de pé ou sentado, ou se tens problemas de circulação ou cardíacos, o líquido acumula nos tornozelos. Quando te deitas, esse líquido volta à circulação e acaba na bexiga a meio da noite.

Álcool e cafeína à noite: O álcool trava a hormona antidiurética, por isso os rins produzem mais urina. A cafeína irrita a bexiga e também aumenta a produção de urina. O café depois do jantar e os copos ao fim do dia são dois dos culpados mais comuns, e dos mais fáceis de mudar.

Beber a maior parte da água ao fim do dia: Muitos homens passam o dia de trabalho quase sem beber e compensam ao jantar e no sofá. A água tem de sair por algum lado, e sai de madrugada.

Dormir mal: Insónia, stress e horários irregulares tornam o sono mais leve e mais fácil de interromper. E o sono não serve só para descansar: num estudo com homens jovens, uma semana a dormir cinco horas por noite baixou a testosterona durante o dia entre 10% e 15%.

Falei disto no carrossel desta segunda-feira.

O diário miccional: três dias que valem mais do que muitas perguntas

Se só pudesse pedir uma coisa a um homem que acorda para urinar à noite, seria esta: um diário miccional de três dias. As guidelines da European Association of Urology recomendam este registo na avaliação dos homens com noctúria, e o consenso da International Continence Society inclui o diário da bexiga e dos líquidos ingeridos na avaliação de todos os casos.

É mais simples do que parece. Durante três dias (de preferência incluindo um dia de folga), apontas:

• a hora a que te deitas e a hora a que te levantas;

• a hora de cada micção, de dia e de noite;

• o volume de cada micção, medido num copo graduado (um medidor de cozinha serve perfeitamente);

• o que bebes, quando e a quantidade: água, café, chá, refrigerantes, álcool;

• se houve urgência difícil de aguentar ou alguma fuga.

Parece estranho medir a urina, mas é o dado mais útil de todos. Com este registo dá para perceber se bebes de mais ou de menos no total, se a fração produzida durante a noite é exagerada (poliúria noturna), se cada micção tem volumes pequenos (bexiga que aguenta pouco) ou se são as duas coisas ao mesmo tempo. Em três dias, o diário responde a perguntas que de outra forma ficariam no campo da adivinha.

O que podes fazer já

Estas mudanças são simples, não têm efeitos secundários e, em muitos homens, reduzem as idas noturnas. Funcionam melhor quando sabes qual é o teu mecanismo, mas podes começar hoje.

Distribui os líquidos, não os cortes: Bebe ao longo do dia e reduz nas duas a três horas antes de deitar. Cortar a água no total costuma piorar: a urina fica concentrada, irrita a bexiga e favorece a obstipação.

Muda o horário do café e do álcool: Deixa o último café para o início da tarde e evita o álcool, principalmente ao fim do dia, sobretudo nas horas antes de dormir.

Eleva as pernas ao fim da tarde: Se tens os tornozelos inchados ao fim do dia, fica 30 a 60 minutos deitado com as pernas acima do nível do coração, uma ou duas horas antes de ires para a cama. O líquido volta à circulação e é eliminado antes de adormeceres, e não às três da manhã.

Urina antes de deitar, sem pressa: Senta, respira devagar e dá tempo à bexiga. Se tens a sensação de não ter esvaziado, espera um ou dois minutos e tenta outra vez (a chamada dupla micção). Não faças força com o abdómen: ajuda pouco e pode atrapalhar.

Trata a obstipação. Um intestino cheio faz pressão sobre a bexiga. Fibra, água ao longo do dia e movimento ajudam.

Protege o sono. Horários regulares, quarto escuro e fresco, ecrãs longe da cama.

Ilumina o caminho. Uma luz de presença entre o quarto e a casa de banho reduz o risco de quedas. Parece pormenor, mas não é.

Se ressonas e acordas cansado, não ignores. Fala com o teu médico de família sobre a possibilidade de apneia do sono.

O papel da fisioterapia pélvica

Quando a causa principal está na bexiga, ou seja, quando há urgência, bexiga que aguenta pouco ou dificuldade em esvaziar bem, a fisioterapia pélvica tem um papel concreto.

Treino vesical. Durante o dia, aumentar de forma progressiva o intervalo entre micções, para que a bexiga volte a tolerar volumes maiores. É um treino com regras, metas e registo, não é aguentar até não dar mais.

Controlo da urgência. Quando a vontade aparece de repente, há estratégias que ajudam a acalmar essa vontade: parar, respirar, fazer algumas contrações rápidas do pavimento pélvico e esperar que a onda passe antes de caminhar para a casa de banho. Correr ao primeiro sinal tende a reforçar a urgência.

Coordenação e relaxamento do pavimento pélvico. Há homens com o pavimento pélvico em tensão constante, que têm dificuldade em relaxar para urinar e acabam por não esvaziar bem. Nestes casos, o trabalho não é fortalecer, é aprender a largar.

Também é importante ser claro sobre os limites. Se a causa principal for a poliúria noturna, a apneia do sono ou uma doença como a diabetes, a fisioterapia não é o tratamento principal. Aí, o papel do fisioterapeuta é ajudar a identificar o padrão (o diário miccional é fundamental) e articular com o médico de família ou o urologista. Existe medicação específica para a produção noturna de urina em excesso, mas é sempre prescrita pelo médico e exige vigilância com análises ao sangue.

Quando procurar ajuda

Vale a pena marcar uma avaliação se acordas duas ou mais vezes por noite de forma regular, se o cansaço durante o dia já te afeta o trabalho ou o humor, se ressonas com pausas na respiração ou se as pernas incham ao fim do dia.

Perguntas frequentes

Quantas vezes é normal acordar para urinar à noite?

Acordar uma vez é comum, sobretudo depois dos 60 anos, e muitas vezes não incomoda. A partir de duas vezes por noite, de forma regular, o impacto no sono e na qualidade de vida costuma ser real, e merece ser avaliado.

Beber menos água ajuda?

Geralmente não. A urina fica mais concentrada, a bexiga fica mais irritável e o intestino pode prender. O que costuma ajudar é redistribuir: beber ao longo do dia e reduzir nas duas a três horas antes de deitar.

Acordar para urinar à noite é sinal de cancro da próstata?

Raramente. O cancro da próstata numa fase inicial quase nunca dá sintomas urinários, e a noctúria é muito mais vezes causada por outros fatores. O rastreio do cancro da próstata é uma conversa à parte com o teu médico, e é o tema do artigo de 4 de novembro.

A medicação para a próstata resolve a noctúria?

Só se a próstata for a causa principal. Quando o problema é a produção de urina à noite ou o sono, a medicação para a próstata pode melhorar outros sintomas, mas deixar as idas noturnas quase iguais. É por isso que o diário miccional é tão importante antes de decidir.

Os exercícios do pavimento pélvico ajudam?

Quando há urgência, podem ajudar como parte do controlo da vontade. Mas não são para todos: se o pavimento pélvico já está tenso, fortalecer sem avaliação pode não ajudar. Primeiro perceber, depois treinar.

Resumo: o que levas daqui

• Acordar para urinar à noite é comum, mas não é obrigatório aceitar como "coisa da idade".

• Há três mecanismos possíveis: urina a mais à noite, bexiga que aguenta menos e sono interrompido por outra causa. Muitas vezes aparecem misturados.

• A próstata é uma das causas, não a única. Apneia do sono, diabetes, medicação, pernas inchadas, álcool e cafeína também contam.

• Um diário miccional de três dias é a ferramenta mais útil para perceber o teu caso.

• Distribuir os líquidos, mudar o horário do café e do álcool, elevar as pernas ao fim da tarde e proteger o sono são passos que podes dar já.

• A fisioterapia pélvica ajuda quando a causa está na bexiga e na coordenação do pavimento pélvico, sempre em articulação com o médico.

Este artigo é informativo e não substitui uma avaliação individual.

Referências

• Hashim H, Blanker MH, Drake MJ, et al. International Continence Society (ICS) report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn. 2019;38(2):499 a 508. doi:10.1002/nau.23917

• Everaert K, Hervé F, Bosch R, et al. International Continence Society consensus on the diagnosis and treatment of nocturia. Neurourol Urodyn. 2019;38(2):478 a 498. doi:10.1002/nau.23939

• Bosch JLHR, Weiss JP. The prevalence and causes of nocturia. J Urol. 2010;184(2):440 a 446. doi:10.1016/j.juro.2010.04.011

• Pesonen JS, Vernooij RWM, Cartwright R, et al. The impact of nocturia on falls and fractures: a systematic review and meta analysis. J Urol. 2020;203(4):674 a 683. doi:10.1097/JU.0000000000000459

• Wang T, Huang W, Zong H, Zhang Y. The efficacy of continuous positive airway pressure therapy on nocturia in patients with obstructive sleep apnea: a systematic review and meta analysis. Int Neurourol J. 2015;19(3):178 a 184. doi:10.5213/inj.2015.19.3.178

• Leproult R, Van Cauter E. Effect of 1 week of sleep restriction on testosterone levels in young healthy men. JAMA. 2011;305(21):2173 a 2174.

• European Association of Urology. EAU Guidelines on Management of Non neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction. Edição em vigor.

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Na consulta de fisioterapia pélvica olhamos para o teu diário miccional, percebemos qual é o mecanismo que pesa mais no teu caso e definimos um plano, em articulação com o teu médico.

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